7. Intervención logopédica en retraso mental

En general, las técnicas de intervención logopédica que se emplean con mayor asiduidad se centran en los aspectos que figuran a continuación:
  1. Atención a las familias.
  2. Adquisición de requisitos básicos para el lenguaje.
  3. Enseñanza de sistemas alternativos de comunicación (SAC).
  4. Nivel fonológico y del habla.
  5. Nivel léxico-semántico del lenguaje.
  6. Nivel morfosintáctico del lenguaje.
  7. Nivel pragmático del lenguaje.
  8. Enseñanza de la lectoescritura.
  9. Atención escolar.

Como viene siendo habitual, la inclusión o no de estos aspectos en un programa de tratamiento dependerá de los problemas y déficits a nivel lingüístico de cada caso (que estarán relacionados, generalmente, con las causas del RM).

7.1. ATENCIÓN A LAS FAMILIAS

Teniendo en cuenta que los problemas de retraso mental son detectados durante la infancia (y en ocasiones antes del nacimiento del niño), un aspecto que debería formar parte de todos los programas de intervención logopédica sería el trabajo sobre la familia y sobre sus necesidades, que generalmente incluyen la información sobre el tema y las consecuencias que el problema puede tener en el futuro, el apoyo emocional y el soporte profesional, o el establecimiento de estrategias comunicativas eficaces para interactuar con el niño.

Así, el trabajo del logopeda con la familia suele concretarse en dos actuaciones básicas:

  • Información a la familia en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento. Cuando se produce el diagnóstico de retraso mental, es común que las familias experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre; en estas situaciones, el logopeda puede proporcionar información apropiada sobre el trastorno y servir como punto de referencia. Además, y teniendo en cuenta que la esperanza de vida en muchos casos de RM es bastante elevada, es importante que este trabajo de información se siga produciendo durante todo el periodo en que se esté llevando a cabo la intervención, tanto durante las etapas de infancia y adolescencia, como incluso durante la adultez.
  • Entrenamiento de la familia como agente en la intervención. Se ha demostrado en múltiples investigaciones que una práctica beneficiosa en este tipo de casos es instruir a las familias (a) a comunicarse de manera efectiva, y (b) instarles a emplear actividades lingüísticas no estructuradas que permitan al niño mejorar su lenguaje.

 

7.2. ADQUISICIÓN DE REQUISITOS BÁSICOS PARA EL LENGUAJE

Debido a que las dificultades de funcionamiento de las personas con retraso mental suelen aparecer a edades muy tempranas, es habitual que haya una falta de habilidades y comportamientos básicos para la adquisición lingüística.

Por ello, todos los tratamientos logopédicos deberían comenzar estableciendo una serie de bases previas para asegurar que el niño podrá aprovechar la intervención que se va a llevar a cabo y que ésta podrá ser efectiva. Entre estas bases destacan:

Existencia de conductas prerrequisitas para el aprendizaje
Constituyen los comportamientos básicos implicados en el aprendizaje; si bien la mayoría de los niños los adquieren rápidamente, los déficits de los autistas  pueden hacer que esto no se así, en cuyo caso deberán enseñarse explícitamente. Entre los requisitos básicos más importantes se encuentran:

  • Habilidades comunicativas básicas. Por ejemplo la atención conjunta, la adaptación a los turnos de una actividad interactiva, etcétera. Si el niño tiene déficits a este nivel, es conveniente comenzar reforzando y atendiendo cualquier intento comunicativo, para progresivamente ir dando más importancia a la comunicación verbal apropiada.
  • Atención. A menudo se encuentran niños con autismo cuya atención es casi inexistente. En esos casos es necesario realizar un trabajo previo para mejorarla. En un primer momento, el objetivo sería conseguir que el niño esté en situación apropiada para el aprendizaje, controlando sus propias reacciones (en este sentido, es frecuente que el logopeda tenga que controlar físicamente al niño para que éste pueda centrarse en los estímulos presentados). A continuación, se debe conseguir que el niño sea capaz de escuchar y atender a unas instrucciones mínimas, actuando de forma conjunta. Para ello se suelen utilizar tareas manipulativas (puzzles, construcciones, dibujos, etcétera) que progresivamente se van haciendo más complejas. Por último, debe enseñarse a que el niño controle cuándo y cómo dejar la actividad que está realizando, en función de lo que los demás demanden de él; de nuevo, es común recurrir a una interrupción física que progresivamente se va retirando.
  • Imitación verbal. El objetivo sería poner la imitación verbal bajo control; es decir, conseguir que el niño repita modelos verbales con la mayor exactitud posible, así como que aprenda a repetirlos espontáneamente. Para ello, se utilizan tareas de repetición de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para posteriormente ir pasando a elementos lingüísticos de complejidad creciente.
  • Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sería ayudar al niño a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario básico que el niño comprenda y que sea significativo, pasando entonces a enseñar al niño a responder a instrucciones que incorporen el vocabulario aprendido. Y paulatinamente, se irán añadiendo nuevas palabras y órdenes cada vez más complejas.

Control de conductas disruptivas
Se definen como disruptivas todas aquellas conductas del niño que resultan socialmente inadecuadas y son incompatibles con las situaciones de aprendizaje. Por ejemplo levantarse de la mesa, romper el papel, pegar a otras personas, autolesionarse, tirar los materiales al suelo, etcétera.

Lógicamente, para que el niño con autismo pueda beneficiarse de las actividades de lenguaje es necesario que su nivel de comportamiento disruptivo sea bajo . Y para ello, son necesarias dos actuaciones complementarias:

  • Reducir la frecuencia de las conductas inadecuadas (disruptivas).
  • Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas (no disruptivas).

Es decir, que no sólo es necesario indicar al niño lo que no tiene que hacer, sino también reforzarle cuando se comporte de manera adecuada (para así indicarle claramente lo que se espera de él). En el tema anterior vimos algunas de las técnicas de modificación de conducta más elementales, que pueden emplearse para el control de comportamientos disruptivos.

 

7.3. ENSEÑANZA DE SCA

Algunos autores sugieren la utilización de sistemas alternativos de comunicación como herramientas para facilitar la comunicación de los niños con retraso mental, de manera que pueda beneficiarse de las capacidades comunicativas de estos sistemas. Sin embargo, y como ocurre con el autismo, estos sistemas son más apropiados en casos en los que no existe otra solución comunicativa (por ejemplo, en parálisis cerebral, donde se producen alteraciones motoras y morfológicas  de los órganos bucofonatorios) y su efectividad de estas herramientas no está demostrada en retraso mental.

Teniendo en cuenta, además, que son sistemas considerablemente intrusivos, tenemos que desaconsejar la utilización generalizada de sistemas alternativos de comunicación en casos de retraso mental. No obstante, eso no significa que no haya muchas situaciones en el que el niño pueda beneficiarse de ellos, pero debe evitarse utilizar estos sistemas como una intervención para todos los casos.

Como ejemplo podemos considerar los criterios de Marc Monfort, que es uno de los autores más importantes en este campo dentro de nuestro país, y que considera como candidatos para los SAC:

  • Aquellos niños que llegan a los 2 años de edad cronológica y no tienen ninguna comprensión verbal.
  • Aquellos niños que han tenido un desarrollo más o menos normal de la comprensión pero que llega a los 3 años sin habla inteligible por su entorno cercano.

E incluso en los casos de RM en los que sí sea recomendable implementar un sistema alternativo de comunicación, éste debería considerarse no como una solución permanente sino más bien como una herramienta o ayuda temporal, que posteriormente será sustituida por el habla oral natural.

 

7.4. NIVEL FONOLÓGICO DEL LENGUAJE

Como se indicó al exponer los problemas logopédicos asociados al retraso mental, algunas de las alteraciones más frecuentes afectan a la producción y la comprensión fonológicas y al habla. A continuación figuran las técnicas más habituales ordenadas en función de los problemas habituales a este nivel:

Alteraciones articulatorias
Son muy frecuentes las alteraciones a nivel articulatorio, que pueden trabajarse con ejercicios como:

  1. Manipulación directa de los órganos de la articulación.
  2. Aparatos de biofeedback.
  3. Imitación de fonemas y palabras.
  4. Lectura de sílabas, palabras, frases y textos.
  5. Denominación de tarjetas que contienen dibujos o acciones.
  6. Lotos fonéticos.
  7. Bingos fonéticos.
  8. Juegos con fonemas.
  9. Canciones populares y poesías.
  10. Role-playing en el que se representan papeles apropiados.
  11. Scripts.
  12. Guía física de los órganos fonadores.
  13. Empleo de modificadores de la articulación (depresores, bolas, etcétera).
  14. Imitación del logopeda.
  15. Visualizadores de voz (Speech Viewer).

Alteraciones prosódicas
Deberá buscarse la corrección de los errores entonativos y la práctica de una prosodia correcta mediante actividades como las siguientes:

  1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y luego más largas.
  2. Imitación.
  3. Realizar emisiones con distintas prosodias.
  4. Enseñar a la persona a escucharse.
  5. Empleo de visualizadores de la voz.

Dificultades en el habla y la voz
En algunos casos el habla resulta lenta, irregular y entrecortada, con dificultades en el control de la intensidad. Para mejorarla, algunos ejercicios apropiados serían:

  1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente más largas.
  2. Enseñar a la persona a escucharse.
  3. Imitación.
  4. Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes.
  5. Empleo de modificadores de la voz.
  6. Utilización de visualizadores de la voz.
  7. Metrónomos.
  8. Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etcétera.
  9. Entrenamiento en habla rítmica.
  10. Modificación del ritmo de la respiración.
  11. Discriminación y enseñanza de estructuras rítmicas sencillas.
  12. Canciones infantiles.

 

7.5. NIVEL LÉXICO-SEMÁNTICO DEL LENGUAJE

Los niños con RM tienen un vocabulario más reducido que los niños con desarrollo normal del lenguaje y presentan limitaciones a nivel semántico, de ahí que sea común que el logopeda intervenga sobre estos aspectos. El trabajo a este nivel deberá centrarse en el vocabulario referente a los objetos y personas más significativos, e implicará:

Aumentar el vocabulario
Tanto a nivel comprensivo como productivo. Para ello, algunos ejercicios apropiados podrían ser:

  1. Imaginar historias sobre temas generales y específicos.
  2. Imitación.
  3. Juegos de semejanzas y diferencias.
  4. Juegos de sinónimos y antónimos.
  5. Tareas de evocación.
  6. Sacar objetos de una bolsa y describirlos.
  7. Detectar errores cometidos al leer un cuento.
  8. Juego del veo-veo.
  9. Responder a órdenes.
  10. Señalar imágenes al decir su nombre.
  11. Evocar palabras que faltan en una serie.
  12. Reconocer el objeto que corresponde a una determinada descripción.

Mejorar las relaciones léxicas entre palabras del vocabulario
Además de mejorar el vocabulario, es necesario trabajar sobre la construcción de relaciones temáticas y jerárquicas, más que sobre una simple acumulación de palabras. Ejercicios adecuados podrían ser los siguientes:

  1. Preguntas sobre vocabulario (qué es, por qué, para qué)
  2. Juegos de semejanzas y diferencias.
  3. Analogías.
  4. Preguntas directas (dime cosas que puede hacer un pájaro o un avión? ¿qué animales pueden volar? ¿dónde se puede encontrar pan?.
  5. Elegir dos palabras al azar y tratar de relacionarlas.
  6. Ejercicios de polisemia.
  7. Inventar adivinanzas.

 

7.6. NIVEL MORFOSINTÁCTICO DEL LENGUAJE

Las dificultades más frecuentemente encontradas en los niños con retraso mental, dentro de la dimensión de la morfología y la sintaxis, tienen que ver con los siguientes aspectos:

Empleo de elementos sintácticos y gramaticales
Se utilizan actividades como las que figuran a continuación, en las que se trabajarían aquellos elementos con los que el niño presente problemas (plurales, pronombres, verbos, preposiciones, futuros, etcétera). Así, se suelen emplear actividades y ejercicios como los siguientes:

  1. Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas.
  2. Contar el contenido de una lámina con dibujos.
  3. Corregir errores u omisiones.
  4. Corregir las frases que un muñeco dice.
  5. Ordenar palabras.
  6. Construir frases que contengan los elementos problemáticos.
  7. Unir partes de enunciados.
  8. Crear historias imaginarias y cuentos.
  9. Canciones infantiles.
  10. Imitación.
  11. Role-playing.
  12. Scripts.

 

Estructura de las oraciones
Habrá que tener en cuenta la edad del niño y la secuencia evolutiva de adquisición del lenguaje, para diseñar ejercicios que permitan palabras solas a combinaciones de dos palabras de los tipos más frecuentes (agente-acción, acción objeto, agente-objeto, etcétera) y de ahí a primeras frases. Estos ejercicios podrían implicar:

  1. Imitación.
  2. Ordenación de historietas.
  3. Reconocer frases correctas.
  4. Completar oraciones.
  5. Corregir oraciones desordenadas.
  6. Descripción de eventos.
  7. Invención de historias.
  8. Role-playing.
  9. Scripts.

 

Comprensión de oraciones
Para trabajar sobre este área, se emplean ejercicios como:

  1. Seguimiento de órdenes individuales. Por ejemplo, “coge un lápiz”, “dame la goma”, “dibuja una casa” o “pinta un árbol de color rosa”.
  2. Seguimiento de órdenes complejas. Por ejemplo, “coge un lápiz y da un salto”, “dame la goma que tiene dibujada una estrella”, “dibuja una casa que tenga el tejado verde” o “delante de la casa, pinta un árbol de color rosa pero que sea más bajito que la casa”.
  3. Producir oraciones semejantes.

 

7.7. NIVEL PRAGMÁTICO DEL LENGUAJE

Frecuentemente, los niños diagnosticados con RM muestran dificultades para participar en la comunicación que acontece en sus ambientes o iniciar intercambios conversacionales, y son incapaces de emplear regularmente el lenguaje como herramienta para satisfacer sus demandas. En este sentido, la intervención logopédica sobre el nivel pragmático suele hacer hincapié en varios aspectos complementarios:

Comunicación general
Una actuación fundamental para estos niños consiste en favorecer su contacto con otras personas, buscando la realización de actividades sociales en las que tengan que relacionarse con otros niños. Entre las actividades más habituales se encuentran:

  1. Asistencia a asociaciones.
  2. Talleres de tiempo libre.
  3. Juegos y actividades deportivas.
  4. Musicoterapia.
  5. Terapias alternativas.
  6. Sesiones de intervención grupal.

Desarrollo de la intencionalidad
El objetivo sería facilitar que el niño inicie el intercambio lingüístico y lo haga de manera consciente e intencional. Algunos ejercicios pertinentes serían:

  1. Describir lo que se hace mientras se ejecuta alguna actividad.
  2. Describir láminas de historias.
  3. Canciones.
  4. Dibujar y contar historias.
  5. Completar dibujos inacabados e inventar historias con ellos.
  6. Role-playing.
  7. Utilización de scripts.
  8. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?.

Desarrollo del discurso
A través de actividades como:

  1. Contar experiencias personales.
  2. Describir eventos que hayan ocurrido o estén ocurriendo.
  3. Hablar de temas conocidos.
  4. Contar historias que impliquen sentimientos.
  5. Conversar por teléfono imaginariamente con otras personas.
  6. Juegos de semejanzas y diferencias.
  7. Role-playing.
  8. Utilización de scripts.
  9. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?.

 

Gestualidad
En general, el niño con RM utiliza la modalidad gestual del lenguaje de manera muy limitada, de forma que muchas veces ha de enseñárseles gestos sociales tan simples como la sonrisa o el abrazo, y con frecuencia el lenguaje hablado no vaya acompañado por gestos apropiados que complementen el mensaje. Para ello se emplean tareas como:

  1. Práctica de distintos gestos.
  2. Control de los gestos durante el habla.
  3. Imitación.
  4. Imitación guiada.
  5. Role-playing.
  6. Scripts.

 

7.8. ENSEÑANZA DE LA LECTOESCRITURA

En el caso de niños que llevan mucho tiempo en tratamiento, es posible tener que intervenir específicamente sobre la adquisición de la lectoescritura. Si el niño con retraso mental ha sido tratado correctamente de manera temprana, la mayoría de sus déficits estarán corregidos para cuando llegue el momento de iniciar este aprendizaje y no será necesario realizar ninguna intervención especial.

Sin embargo, si el niño alcanza la edad apropiada (6-7 años, dependiendo del colegio), sigue en tratamiento logopédico para superar el retraso lingüístico y dispone de las habilidades previas necesarias, sería apropiado que el logopeda trabaje con los profesores para diseñar un programa de enseñanza de lectoescritura apropiado y ajustado a cada caso. Existen numerosos manuales que pueden facilitar esta labor

 

7.9. ATENCIÓN ESCOLAR

Ya se ha mencionado en temas anteriores que la legislación actual en España permite diversas modalidades educativas para las personas con dificultades en el aprendizaje. El grueso de los niños diagnosticados con RM suelen acudir a centros ordinarios o a centros ordinarios de integración, y diversos estudios han mostrado claramente cómo este tipo de entornos escolares favorece un mejor aprendizaje del lenguaje (además de otras ventajas a nivel social, afectivo, etcétera). En este sentido, el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele concretar en dos actuaciones principales:

  • Realizar adaptaciones del currículum educativo: comprenderían la modificación de aspectos como los contenidos y objetivos, la metodología, las actividades, el modo de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etcétera.
  • Contribuir a una adecuada formación del profesorado: generalmente, este profesorado no cuenta con información específica sobre este tipo de problemáticas que estén basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para interactuar con los niños  y dirigir sus aprendizajes. Entre dichas pautas, podemos sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la atención a las familias.